du au

Stagiaire ( à ans)

Nom

Prénom

Date de naissance

Poste

Club

Avec club

Nom du club

Numéro de sécurité sociale

Nom et numéro de mutuelle

Adulte responsable

Nom

Prénom

Adresse

Code Postal

Ville

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Personne à joindre en cas d’urgence

Sélectionnez la taille de la tenue

Tailles maillot / short

Tailles chaussettes

Dates

Formule

Demi Pension Pension Complète

Stages	Dates du séjour	Places disponibles
{{ periode.Titre }}	Du {{ periode.DateDebut \| date:dateStageFormat }} au {{ periode.DateFin \| date:dateStageFormat }}	{{ periode.PlacesDisponibles }}

Stage

Durée

Une semaine Deux semaines

Vous avez sélectionné le stage "{{ register.stage.Titre }}" et le stage "{{ nextStage.Titre }}" pour une durée de {{ register.duree }} semaines en Pension ComplèteDemi Pension (du {{ register.stage.DateDebut | date:dateStageFormat }} au {{ nextStage.DateFin | date:dateStageFormat }})

Transport Aller

Train Avion Sans Transport

Ville de départ

J'aménerai mon enfant au centre de stage.

Transport Retour

Train Avion Sans Transport

Ville de départ

Je viendrai chercher mon enfant au centre de stage.

Autorisations

Je soussigné(e), Monsieur ou Madame

Parrainage

Je parraine

Non Oui

Nom et Prénom du frère, de la sœur ou d'un ami

Offre parrainage « Féminines »

Je parraine

Non Oui

Nom et Prénom de la sœur ou de la copine

Options

Pochette photo

Commander ({{ section.PrixAlbumPhotos }}€)

Assurance

Demi Pension ({{ section.PrixAssuranceDemiPension }}€) / Pension Complète ({{ section.PrixAssurancePensionComplete }}€)

Modalités de paiement

Code réduction

Code promotionnel incorrect

Pension ComplèteDemi Pension {{ register.duree }}

2 stages consécutifs, le stagiaire restera le week-end :

Non Oui

Assurance

Mode de paiement

Total

{{ section.PrixPensionComplete1Semaine | currency:"€" }} {{ section.PrixPensionComplete2Semaine | currency:"€" }} {{ section.PrixDemiPension1Semaine | currency:"€" }} {{ section.PrixPensionCompleteSansWeekend | currency:"€" }} {{ section.PrixDemiPension2Semaine | currency:"€" }} + {{ section.PrixAlbumPhotos | currency:"€" }} + {{ section.PrixAssurancePensionComplete | currency:"€" }} + {{ section.PrixAssuranceDemiPension | currency:"€" }} - {{ section.ParrainageReduc1Semaine | currency:"€" }} - {{ section.ParrainageReduc2Semaines | currency:"€" }} - {{ section.ParrainageFemininesReduc1Semaine | currency:"€" }} - {{ section.ParrainageFemininesReduc2Semaines | currency:"€" }} - {{ register.reduction.montant | currency:"€" }} =

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Fiche sanitaire de liaison

Enfant

Nom

Prénom

Date de naissance

Genre

Garçon Fille

Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l’enfant; elle évite de vous démunir de son carnet de santé et vous sera rendue à la fin du séjour.

Vaccinations

Se référer au carnet de santé ou aux cerficats de vaccinations de l’enfant

Vaccins

Renseignements médicaux concernant l’enfant

L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?

Non Oui

Joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance

L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

Allergies

Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler)

Avec porc

Non Oui

Prescriptions alimentaires

Difficultés de santé

(maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates de les précautions à prendre.

Recommandations

Recommandations utiles des parents

Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc… précisez.

Responsable de l'enfant

Nom

Prénom

Adresse

Code Postal

Ville

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Nom du médecin traitant

Téléphone du médecin traitant

Confirmation

Je soussigné {{ register.responsable.prenom }} {{ register.responsable.nom }}, Responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisaon, intervenon chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.

Observations

du au

Fiche sanitaire de liaison

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